Neste artigo, trataremos de um problema recorrente no âmbito do Direito do Consumidor e do Direito da Saúde: a negativa, pelo plano de saúde, de cobertura para cirurgia reparadora após a cirurgia bariátrica.
Em situações assim, a análise não deve se limitar à simples afirmação de que o procedimento é ou não estético. É necessário examinar a indicação médica, a finalidade reparadora ou funcional da cirurgia, as consequências da grande perda de peso e o fundamento utilizado pela operadora para recusar o tratamento.
Por isso, a atuação de um advogado especialista em plano de saúde pode ser importante para compreender com precisão o contexto da negativa, avaliar a documentação médica e verificar se existem fundamentos para exigir a cobertura do procedimento.
Nos casos atendidos em Fortaleza, a análise também pode ser feita por advogado especialista em plano de saúde em Fortaleza, especialmente quando houver necessidade de medida judicial para discutir a recusa ou pedir tutela de urgência.
Plano de saúde pode negar cirurgia reparadora após bariátrica?
Após a cirurgia bariátrica e uma perda significativa de peso, é comum que o paciente apresente excesso de pele, flacidez e alterações em diferentes regiões do corpo.
Em algumas situações, essas alterações não causam apenas desconforto com a aparência. O excesso de pele pode provocar problemas físicos, limitações funcionais, dermatites, infecções, lesões decorrentes do atrito e até repercussões psicológicas.
Por essa razão, determinados procedimentos realizados após a bariátrica podem ter finalidade reparadora ou funcional, integrando a continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
Nessas circunstâncias, a cirurgia não deve ser analisada simplesmente como um procedimento destinado ao embelezamento.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente submetido à cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, por constituir um desdobramento do tratamento da obesidade mórbida.
Isso não significa, contudo, que qualquer cirurgia plástica desejada após a bariátrica deva obrigatoriamente ser custeada pelo plano.
A principal questão costuma estar justamente em determinar se o procedimento possui finalidade terapêutica, reparadora ou funcional ou se busca exclusivamente uma melhoria estética.
Veja, a propósito, como já decidiu acerca do tema o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PACIENTE APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. SOLICITAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS. APLICAÇÃO DO TEMA 1069 DO STJ. DOCUMENTOS QUE COMPROVAM A NECESSIDADE MÉDICA DAS CIRURGIAS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS).
[ … ]
- Caso em exame 1. Tratam-se de apelações cíveis interpostas pela parte autora e pela ré Unimed Fortaleza. sociedade cooperativa médica Ltda, objurgando sentença (fls. 369/378), proferida pelo juízo da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, em ação de ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais e tutela de urgência/ evidência, movida pela primeira em face da segunda, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.
[ … ]
III. razões de decidir 3. A negativa da autorização de realização de procedimentos cirúrgicos, equivale à negativa injustificada do procedimento, considerando o expresso no art. 10-a da Lei n. º 9.656/1998, que autoriza o imediato tratamento em caso como o dos autos. a negativa, portanto, caracteriza abusividade à luz do CDC. 4. No caso em análise, fica patente que a cirurgia reparadora solicitada na petição inicial visa prosseguir com o tratamento da obesidade mórbida. o laudo psicológico e o relatórios médico, juntados, respectivamente, às fls. 86/88 e 90/91, evidenciam a necessidade urgente dos procedimentos pleiteados, vez que a não realização dessas cirurgias pode não apenas agravar o estado físico e psicológico da paciente, mas também comprometer a eficácia do tratamento abrangente para a obesidade. 5. Ademais, este egrégio tribunal de justiça tem demonstrado, de maneira predominante, o entendimento de que a cirurgia plástica reparadora realizada após uma cirurgia bariátrica deve ser considerada uma extensão do procedimento bariátrico. precedentes.
[ … ]
(TJCE; AC 0276348-98.2021.8.06.0001; Fortaleza; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Marcos William Leite de Oliveira; Julg. 21/03/2025; DJCE 21/03/2025)
O que é uma cirurgia reparadora pós-bariátrica?
A cirurgia reparadora pós-bariátrica é aquela indicada para tratar consequências decorrentes da grande perda de peso após o tratamento da obesidade.
Com o emagrecimento acentuado, podem permanecer grandes excessos de pele em regiões como:
- abdômen;
- mamas;
- braços;
- coxas;
- costas;
- outras áreas do corpo.
Dependendo da intensidade dessas alterações, o problema pode ultrapassar o aspecto visual.
O excesso de pele pode formar dobras, dificultar a higiene, aumentar o atrito entre regiões do corpo, favorecer problemas dermatológicos e interferir na mobilidade ou na vida cotidiana do paciente.
Também podem existir repercussões emocionais e psicológicas relacionadas às alterações corporais decorrentes da perda de peso.
Quando a intervenção cirúrgica é indicada para corrigir essas consequências e dar continuidade ao tratamento iniciado com a bariátrica, pode assumir caráter reparador ou funcional.
Toda cirurgia plástica depois da bariátrica é considerada reparadora?
Não.
Esse é um ponto importante.
O fato de a pessoa ter realizado cirurgia bariátrica anteriormente não transforma automaticamente qualquer procedimento plástico posterior em cirurgia reparadora de cobertura obrigatória.
Pode haver procedimentos cuja finalidade seja predominantemente estética.
Por isso, deve-se analisar qual problema o paciente apresenta e por que a cirurgia foi indicada.
É diferente, por exemplo, uma intervenção destinada exclusivamente a modificar o contorno corporal de outra indicada para tratar excesso de pele associado a infecções recorrentes, dermatites, lesões causadas pelo atrito, limitações funcionais ou outras repercussões clínicas.
A documentação médica assume papel importante nessa diferenciação.
Como diferenciar uma cirurgia reparadora de uma cirurgia apenas estética?
A distinção não depende apenas do nome do procedimento.
Uma mamoplastia, uma abdominoplastia ou outra cirurgia plástica pode assumir finalidade diferente conforme a situação clínica do paciente.
O mais importante é identificar a razão pela qual o procedimento está sendo indicado.
Entre os elementos que podem demonstrar finalidade reparadora ou funcional estão:
- excesso significativo de pele após grande perda de peso;
- dermatites ou infecções recorrentes nas dobras cutâneas;
- ferimentos ou lesões causadas pelo atrito;
- dificuldades de higiene;
- limitações de movimento;
- alterações anatômicas decorrentes do emagrecimento acentuado;
- repercussões físicas relevantes;
- impactos psicológicos relacionados às sequelas do processo de emagrecimento.
A presença desses fatores não deve ser analisada de forma isolada. O quadro clínico precisa ser considerado como um todo.
Por isso, um relatório médico detalhado pode ser decisivo para demonstrar que o procedimento não está sendo solicitado apenas para melhorar a aparência, mas para tratar consequências concretas decorrentes da obesidade e da perda acentuada de peso.
O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia reparadora pós-bariátrica?
Quando a cirurgia possui caráter reparador ou funcional e é indicada pelo médico assistente como parte da continuidade do tratamento do paciente submetido à bariátrica, existe fundamento para exigir sua cobertura pelo plano de saúde.
A orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça considera essas cirurgias um desdobramento do próprio tratamento da obesidade mórbida.
Entretanto, podem surgir discussões quando a operadora sustenta que determinado procedimento possui finalidade exclusivamente estética.
Nesses casos, a análise pode depender da documentação médica, das circunstâncias clínicas e, em determinadas situações, de avaliação técnica destinada a esclarecer a finalidade do procedimento.
Assim, a resposta para a pergunta “o plano pode negar a cirurgia pós-bariátrica?” não deve ser construída apenas a partir do nome da cirurgia.
O ponto central é saber se aquele procedimento é necessário para reparar ou tratar consequências da obesidade e da grande perda de peso ou se possui finalidade exclusivamente estética.
Quando a negativa do plano de saúde pode ser considerada indevida?
A negativa pode ser considerada indevida quando o procedimento possui finalidade reparadora ou funcional e foi indicado pelo médico assistente como parte da continuidade do tratamento após a cirurgia bariátrica.
Nessas situações, não basta ao plano simplesmente afirmar que a cirurgia é estética ou que não consta do rol da ANS.
É necessário analisar a finalidade concreta do procedimento e as condições clínicas do paciente.
Se a cirurgia foi indicada para tratar consequências da grande perda de peso, como excesso de pele, alterações anatômicas, problemas dermatológicos, limitações funcionais ou repercussões relevantes à saúde, existe fundamento para questionar a recusa.
Também pode ser importante verificar se a operadora apresentou uma justificativa técnica específica ou se apenas utilizou uma negativa genérica.
O relatório médico é importante para conseguir a cobertura?
Sim.
O relatório médico pode ser um dos documentos mais importantes para demonstrar que a cirurgia tem finalidade reparadora ou funcional.
Quanto mais detalhado estiver o documento, melhor será a compreensão da necessidade do procedimento.
Um relatório mais completo pode informar:
- histórico da cirurgia bariátrica;
- quantidade aproximada de peso perdido;
- regiões do corpo afetadas pelo excesso de pele;
- sintomas apresentados pelo paciente;
- existência de dermatites, infecções ou lesões;
- limitações funcionais;
- dificuldades de higiene;
- repercussões psicológicas;
- procedimento indicado;
- finalidade terapêutica da cirurgia;
- relação entre o procedimento e a continuidade do tratamento da obesidade.
Um documento que apenas descreva flacidez ou excesso de pele, sem explicar as consequências clínicas e a necessidade do procedimento, pode ser considerado insuficiente em algumas situações.
Por isso, não basta necessariamente constar apenas a expressão “cirurgia reparadora”. É importante que o relatório explique por que aquele procedimento é reparador no caso concreto.
Nesse contexto, confira-se um julgado do Tribunal de Justiça do Ceará:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
[ … ]
- No presente caso, a autora/recorrida requereu que o plano custeie a cobertura integral das seguintes cirurgias indicadas no relatório médico (fls. 53/54, e-sajpg): A) dermolipectomia abdominais pós bariátrica com correção de diástases de músculo retos abdominais e suspensão de região pubiana; b) reconstrução de mama pós bariátrica com prótese; c) dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral para correção de distrofias e enxertia em região glútea; d). Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; e). Correção de lipodistrofias braquiais. 4. Com base nos relatórios médico e psicológico anexados aos autos, os procedimentos cirúrgicos indicados possuem caráter reparador, em razão dos problemas de saúde física e psicológica causados pelo excesso de pele após a cirurgia bariátrica. 5. Têm-se que a autora/recorrida passou a apresentar relevantes sobras de pele em diversas áreas do corpo. O relatório médico apresenta as seguintes sequelas: 1. Flacidez excessiva que constantemente evolui para intertrigo e celulites bacterianas em locais de dobras cutâneas; 2. Dificuldade em realizar asseio e higiene íntima, consequentemente reclama de mau cheiro devido a sudorese excessiva e atritos cutâneos, com uso constante de cremes, pomadas antissépticos e desodorantes corporais; 3. Está em acompanhamento psicológico especializado, perda de convívio social, baixa autoestima e insatisfação pessoal devido ao dimorfismo corporal determinado pela perda ponderal pós cirúrgico; 4. Perda de feminilidade devido a atrofia glandular mamária associada a ptose-cutânea importante e assimétrica das mamas. Diagnósticos: Abdome em avental pós bariátrica, ptose mamária assimétricas pós bariátrica, distrofias cutâneas e lipodistrofias em mamas, abdome, regiões braquiais, axilares, torácicas posteriores, lombares, crurais, coxas e glúteos, transtorno depressivo, hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos. Cid:e88.1, n64, e65, e66, n62, m62.0, l30, l26, f32, f50.4, f41.1.
[ … ]
(TJCE; AI 0635827-44.2024.8.06.0000; Juazeiro do Norte; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Juiz Carlos Alberto Mendes Forte; Julg. 19/02/2025; DJCE 05/03/2025; Pág. 110)
O plano pode dizer que a cirurgia é apenas estética?
Pode apresentar essa alegação, mas isso não encerra automaticamente a discussão.
Quando existe indicação médica de cirurgia reparadora ou funcional, a operadora pode sustentar que determinado procedimento tem finalidade exclusivamente estética.
Nessa hipótese, pode surgir uma controvérsia técnica sobre a real finalidade da intervenção.
Há situações em que essa discussão pode ser resolvida pela análise dos documentos médicos.
Em outras, pode ser necessária avaliação técnica mais aprofundada, inclusive por junta médica ou perícia judicial.
Por isso, não é correto afirmar que toda divergência entre médico e plano será resolvida exclusivamente com base no relatório do médico assistente.
Da mesma forma, também não é correto afirmar que basta ao plano classificar o procedimento como estético para afastar a cobertura.
O que importa é a análise concreta da finalidade da cirurgia.
A operadora pode pedir avaliação por junta médica?
Sim.
Quando houver dúvida justificada sobre o caráter reparador ou exclusivamente estético do procedimento, pode ser utilizada uma junta médica para analisar a divergência técnica.
A finalidade dessa avaliação é verificar se a cirurgia indicada realmente possui natureza reparadora ou funcional ou se busca apenas modificação estética.
A existência de junta médica, porém, não impede que o beneficiário procure o Poder Judiciário caso discorde da conclusão apresentada.
Além disso, a avaliação técnica não substitui automaticamente a análise judicial, especialmente quando existirem outros documentos médicos relevantes.
A perícia judicial pode ser necessária?
Pode.
Em determinados processos, a distinção entre cirurgia reparadora e cirurgia estética pode exigir conhecimento médico especializado.
Nessas situações, o juiz pode entender que os relatórios apresentados pelas partes não são suficientes e determinar a realização de perícia.
A perícia pode avaliar, por exemplo:
- existência de complicações clínicas;
- presença de dermatites ou infecções;
- limitações funcionais;
- relação entre o excesso de pele e os sintomas apresentados;
- finalidade do procedimento indicado;
- necessidade terapêutica da cirurgia.
Por outro lado, nem todo processo exige obrigatoriamente uma perícia.
Se a documentação médica for suficientemente clara e não houver controvérsia técnica relevante, a questão pode ser resolvida com os documentos já apresentados.
Um laudo psicológico também pode ajudar?
Sim.
As repercussões psicológicas podem ser relevantes para demonstrar que as consequências da grande perda de peso ultrapassam uma questão exclusivamente estética.
Há situações em que o excesso de pele e as alterações corporais provocam retraimento social, prejuízo à autoestima, sofrimento emocional ou outras repercussões psicológicas.
Essas informações podem contribuir para demonstrar a natureza reparadora do tratamento, especialmente quando analisadas em conjunto com o quadro clínico e a indicação médica.
Entretanto, o laudo psicológico não substitui necessariamente a avaliação médica sobre a finalidade funcional ou reparadora da cirurgia.
O ideal é que os documentos se complementem e permitam compreender o impacto global das sequelas pós-bariátricas.
Quais cirurgias pós-bariátricas podem ser cobertas pelo plano de saúde?
Diversos procedimentos podem ser indicados após uma grande perda de peso decorrente da cirurgia bariátrica.
A existência de cobertura, contudo, não depende apenas do nome da cirurgia.
O ponto principal é verificar se o procedimento possui finalidade reparadora ou funcional no caso concreto.
Entre as cirurgias que podem surgir durante o tratamento pós-bariátrico estão:
- dermolipectomia abdominal;
- abdominoplastia;
- mamoplastia;
- mastopexia;
- braquioplastia, para correção do excesso de pele nos braços;
- cruroplastia, para correção do excesso de pele nas coxas;
- procedimentos destinados à correção de excesso de pele em outras regiões do corpo.
A necessidade de cada intervenção deve ser analisada individualmente.
Isso significa que o fato de determinada cirurgia possuir normalmente uma finalidade estética não impede que, em uma situação específica, ela desempenhe função reparadora.
Da mesma forma, nem toda cirurgia realizada depois da bariátrica será necessariamente considerada parte do tratamento.
O plano de saúde cobre abdominoplastia depois da bariátrica?
A abdominoplastia pode assumir finalidade reparadora quando indicada para corrigir consequências relevantes da grande perda de peso.
Depois da bariátrica, pode surgir excesso expressivo de pele na região abdominal, formando o chamado abdômen em avental.
Em determinadas situações, esse excesso de tecido pode provocar ou favorecer:
- dermatites;
- infecções recorrentes;
- lesões decorrentes do atrito;
- dificuldade de higiene;
- desconforto físico;
- limitações para determinadas atividades.
Quando a cirurgia é indicada para tratar essas consequências, a discussão deixa de ser simplesmente estética.
Por outro lado, se o procedimento tiver como único objetivo melhorar o contorno corporal, sem demonstração de repercussão funcional ou terapêutica, a operadora poderá sustentar que se trata de cirurgia estética.
Por isso, mais uma vez, o relatório médico e a descrição concreta do quadro clínico assumem especial importância.
O plano cobre retirada de excesso de pele após bariátrica?
A retirada de excesso de pele pode integrar o tratamento pós-bariátrico quando possuir finalidade reparadora ou funcional.
O simples fato de existir flacidez, entretanto, não significa automaticamente que qualquer procedimento destinado à sua correção deverá ser custeado.
É importante demonstrar quais consequências aquele excesso de pele produz para o paciente.
Pode haver, por exemplo, dobras cutâneas que favorecem infecções, assaduras persistentes, lesões pelo atrito ou dificuldades funcionais.
Também pode existir excesso de pele tão significativo que interfira nas atividades cotidianas ou na continuidade da recuperação após o tratamento da obesidade.
Quanto mais bem documentadas estiverem essas repercussões, mais clara será a diferença entre uma cirurgia destinada apenas ao aprimoramento estético e aquela que busca reparar consequências concretas do emagrecimento acentuado.
O plano de saúde cobre mamoplastia após cirurgia bariátrica?
A mamoplastia também pode apresentar caráter reparador no contexto pós-bariátrico.
Após uma perda acentuada de peso, podem ocorrer alterações importantes nas mamas, como grande flacidez, excesso de pele, ptose — queda das mamas — e outras deformidades decorrentes do emagrecimento.
Quando a intervenção é indicada para corrigir essas consequências como parte da recuperação funcional ou reparadora da paciente, pode existir obrigação de cobertura.
Não é suficiente, portanto, classificar automaticamente toda cirurgia mamária como estética.
É necessário verificar a indicação clínica e as consequências apresentadas pela paciente.
A colocação de prótese mamária também deve ser coberta?
A análise da prótese pode ser diferente da análise da própria cirurgia reparadora.
Pode acontecer de a mamoplastia possuir finalidade reparadora, mas determinado material ou procedimento adicional ter finalidade predominantemente estética.
Por isso, a cobertura da cirurgia não significa necessariamente que todo elemento associado a ela será automaticamente custeado pelo plano de saúde.
A necessidade da prótese deve estar relacionada à finalidade terapêutica ou reparadora do tratamento.
Se ela for indispensável para a reconstrução ou para alcançar o resultado funcional necessário, essa circunstância deve estar devidamente explicada pelo médico.
Por outro lado, se a prótese for indicada apenas para aumentar o volume das mamas ou produzir determinado resultado estético, poderá existir discussão específica sobre sua cobertura.
Esse exemplo demonstra por que é importante analisar separadamente cada procedimento, material ou técnica solicitada.
Braquioplastia e cirurgia nas coxas podem ter cobertura?
Também podem existir indicações de cirurgia para correção de grandes excessos de pele nos braços e nas coxas após o emagrecimento acentuado.
A braquioplastia é realizada na região dos braços, enquanto a cruroplastia pode ser utilizada para correção do excesso de pele nas coxas.
Assim como ocorre com os demais procedimentos, a cobertura dependerá da finalidade da intervenção.
Se houver repercussões funcionais, dermatológicas ou outras consequências clínicas relacionadas ao excesso de pele, esses elementos devem ser descritos na documentação médica.
Não é recomendável, portanto, analisar a cirurgia apenas pelo nome.
A pergunta mais importante continua sendo:
Qual problema de saúde esse procedimento pretende tratar?
O plano é obrigado a cobrir todas as cirurgias indicadas ao mesmo tempo?
Não necessariamente.
Uma pessoa pode receber indicação para vários procedimentos pós-bariátricos e existir discussão diferente em relação a cada um deles.
Pode ocorrer, por exemplo, de determinado procedimento ser considerado claramente reparador e outro possuir finalidade predominantemente estética.
Também pode haver necessidade de realizar as cirurgias em etapas, conforme avaliação médica.
Por isso, é importante que o relatório médico individualize os procedimentos e explique a razão clínica de cada um.
Uma indicação genérica de várias cirurgias, sem explicar a finalidade específica de cada intervenção, pode dificultar a análise do pedido.
Se a cirurgia não estiver no rol da ANS, o plano pode negar?
A ausência do procedimento no rol da ANS não deve ser analisada isoladamente.
No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, existe entendimento judicial reconhecendo que procedimentos de caráter reparador ou funcional podem integrar a continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
Por outro lado, a existência ou não de previsão no rol pode aparecer como um dos fundamentos utilizados pela operadora para a negativa.
Por isso, é necessário examinar o conjunto da situação: a indicação médica, a finalidade do procedimento, as consequências clínicas do excesso de pele e os demais elementos que demonstrem a necessidade do tratamento.
Não é adequado concluir simplesmente que “não está no rol, então não há cobertura”.
Da mesma forma, também não se deve entender que qualquer cirurgia pós-bariátrica será coberta independentemente de sua finalidade.
O elemento central continua sendo a demonstração de que o procedimento possui caráter reparador ou funcional, e não exclusivamente estético.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia reparadora pós-bariátrica?
A primeira providência é procurar entender qual foi o motivo da negativa.
A operadora pode alegar, por exemplo:
- que o procedimento tem finalidade estética;
- que a cirurgia não está prevista no rol da ANS;
- que falta documentação médica suficiente;
- que determinado material ou técnica não possui cobertura;
- que é necessária avaliação por junta médica;
- que o procedimento solicitado não preenche critérios técnicos de cobertura.
A justificativa apresentada pelo plano pode ser importante para definir quais documentos precisarão ser reunidos e quais pontos deverão ser esclarecidos.
É importante pedir a negativa por escrito?
Sim.
Sempre que possível, a negativa deve ser obtida por escrito.
Esse documento pode demonstrar:
- qual procedimento foi solicitado;
- quando o pedido foi feito;
- qual foi a resposta da operadora;
- qual fundamento foi utilizado para a recusa.
Também é importante guardar protocolos, e-mails, mensagens e outros registros relacionados ao pedido de autorização.
Uma negativa genérica pode dificultar a compreensão dos motivos da recusa. Por isso, é útil que o paciente saiba exatamente qual fundamento foi apresentado pelo plano para negar o tratamento.
Quais documentos devem ser guardados?
A documentação pode fazer grande diferença tanto em uma nova tentativa administrativa quanto em eventual discussão judicial.
Entre os documentos que podem ser importantes estão:
- relatório do médico assistente;
- exames;
- fotografias médicas, quando existentes;
- documentos que demonstrem complicações dermatológicas;
- relatórios psicológicos ou psiquiátricos, quando houver repercussões dessa natureza;
- pedido de autorização enviado ao plano;
- negativa formal da operadora;
- protocolos de atendimento;
- mensagens e e-mails;
- documentos relativos à cirurgia bariátrica anteriormente realizada;
- comprovantes do vínculo com o plano de saúde.
Quando houver indicação de vários procedimentos, pode ser útil que a documentação explique individualmente a finalidade de cada cirurgia.
Como deve ser o relatório médico?
O relatório médico deve procurar explicar o quadro clínico de forma concreta.
Pode ser importante informar:
- quando foi realizada a cirurgia bariátrica;
- quanto peso o paciente perdeu;
- quais consequências surgiram depois do emagrecimento;
- quais regiões do corpo foram afetadas;
- sintomas existentes;
- limitações funcionais;
- problemas dermatológicos;
- repercussões na saúde;
- procedimentos indicados;
- finalidade de cada procedimento;
- relação entre a cirurgia indicada e a continuidade do tratamento da obesidade.
Quanto mais individualizada estiver a descrição, menor o risco de o pedido parecer apenas uma solicitação estética.
Em algumas decisões, relatórios muito genéricos foram considerados insuficientes justamente porque não explicavam quais consequências funcionais justificavam a cirurgia.
É necessário fazer um novo pedido administrativo ao plano?
Depende das circunstâncias.
Se a negativa ocorreu por falta de documentação ou porque o relatório médico estava pouco detalhado, pode ser útil complementar o pedido e apresentar novas informações.
Também pode ser relevante esclarecer pontos técnicos levantados pela operadora.
Por outro lado, quando a negativa já está claramente fundamentada em posição da operadora contrária à cobertura, a repetição indefinida de pedidos administrativos pode não resolver o problema.
O importante é preservar os registros da tentativa de autorização e da resposta recebida.
O paciente pode entrar com ação judicial contra o plano?
Sim.
Quando a negativa é considerada indevida, pode ser proposta ação judicial para discutir a obrigação de cobertura.
Nesse tipo de processo, normalmente será analisado:
- se a cirurgia tem caráter reparador ou funcional;
- se existe indicação médica;
- se a documentação comprova necessidade terapêutica;
- se a negativa do plano possui fundamento técnico adequado;
- se há necessidade de produção de prova pericial;
- se existe urgência capaz de justificar uma decisão imediata.
Por isso, a qualidade da documentação reunida antes do ajuizamento pode influenciar bastante a análise do caso.
Como posso entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega a cirurgia?
A ação costuma ser baseada na documentação que demonstra a necessidade do tratamento e a recusa da operadora.
É importante apresentar de forma organizada:
- histórico do tratamento da obesidade;
- realização da cirurgia bariátrica;
- consequências posteriores;
- indicação dos procedimentos reparadores;
- pedido feito ao plano;
- motivo da negativa;
- riscos da demora, quando houver.
Quando existe necessidade de realização mais rápida da cirurgia, também pode ser formulado pedido de tutela de urgência, para que a autorização seja analisada antes do julgamento final do processo.
Esse pedido, entretanto, exige demonstração específica da necessidade e do risco relacionado à demora.
É possível conseguir uma liminar para cirurgia reparadora pós-bariátrica?
Sim.
Quando o plano de saúde nega uma cirurgia reparadora pós-bariátrica, pode ser possível pedir ao Judiciário uma tutela de urgência, popularmente chamada de liminar, para que a operadora seja obrigada a autorizar e custear o procedimento antes do julgamento definitivo do processo.
A concessão dessa medida, entretanto, não é automática.
Em regra, o juiz analisa dois pontos principais:
- probabilidade do direito;
- perigo de dano ou risco decorrente da demora.
No contexto das cirurgias pós-bariátricas, isso significa demonstrar, de um lado, que existem elementos consistentes indicando que o procedimento possui caráter reparador ou funcional e, de outro, que a espera pelo julgamento final pode prejudicar a saúde do paciente.
Veja, nessa mesma ordem de ideias, o julgado do TJCE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
Mastopexia com implante mamário de silicone, lipoaspiração para enxertia glútea e braquioplastia pós cirurgia bariátrica. Laudo médico que atesta o caráter reparador dos procedimentos. Tema 1069 do STJ. Perigo de dano evidenciado pelo laudo psicológico. Requisitos do art. 300 do CPC. Recurso conhecido e improvido. Decisão mantida. (TJCE; AI 0633390-69.2020.8.06.0000; Fortaleza; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Francisco Mauro Ferreira Liberato; DJCE 26/03/2024; Pág. 103)
O que pode ajudar na concessão da liminar?
A documentação médica assume papel especialmente importante.
Pode ser útil apresentar relatórios que expliquem:
- que o paciente foi submetido à cirurgia bariátrica;
- quais sequelas surgiram após a grande perda de peso;
- quais procedimentos foram indicados;
- por que a cirurgia possui caráter reparador ou funcional;
- quais sintomas ou limitações estão presentes;
- existência de dermatites, infecções, lesões, dores ou dificuldades funcionais;
- repercussões psicológicas relevantes;
- riscos decorrentes do adiamento do tratamento.
Quanto mais concreta estiver a demonstração da necessidade do procedimento, mais elementos haverá para a análise da urgência.
Há decisões em que a tutela foi concedida justamente porque relatórios médicos multidisciplinares e psicológicos demonstravam finalidade terapêutica e risco de agravamento das condições físicas e emocionais da paciente.
Basta provar que a cirurgia é reparadora para conseguir a liminar?
Não necessariamente.
Esse é um ponto importante.
Uma coisa é discutir se o plano possui obrigação de custear a cirurgia ao final do processo.
Outra é saber se existe urgência suficiente para que o juiz determine o custeio imediatamente.
Por isso, mesmo quando há elementos indicando que a cirurgia possui caráter reparador, pode ser necessário demonstrar por que o paciente não deve aguardar o curso normal do processo.
O relatório médico pode explicar, por exemplo, se a demora pode causar:
- agravamento de dermatites;
- repetição de infecções;
- piora de lesões pelo atrito;
- aumento de dores ou limitações;
- comprometimento funcional;
- agravamento relevante do estado psicológico.
Há decisões negando tutela de urgência justamente porque os documentos apresentados não demonstravam de forma suficiente o risco decorrente da demora.
A liminar pode ser negada mesmo existindo indicação médica?
Sim.
A indicação médica é relevante, mas pode não ser suficiente quando existem dúvidas importantes sobre a natureza dos procedimentos ou sobre a urgência de sua realização.
Em determinadas situações, os documentos apresentados podem não permitir concluir, logo no início do processo, se todas as cirurgias possuem caráter reparador ou se algumas têm finalidade predominantemente estética.
Também pode haver necessidade de maior produção de provas, avaliação por junta médica ou perícia judicial.
Por isso, a tutela de urgência depende das circunstâncias específicas de cada caso.
O juiz pode autorizar apenas algumas das cirurgias?
Sim.
Quando o paciente solicita diversos procedimentos, o juiz pode entender que os requisitos da tutela de urgência estão demonstrados apenas em relação a parte deles.
Isso pode ocorrer, por exemplo, quando a documentação médica comprova de forma mais clara a necessidade reparadora de determinado procedimento, mas não apresenta elementos suficientes quanto aos demais.
Há decisões em que a tutela foi concedida apenas parcialmente, com autorização de um dos procedimentos indicados e manutenção da discussão sobre os demais para o curso do processo.
Quanto tempo demora para sair uma liminar para cirurgia?
Não existe um prazo único.
A tutela de urgência pode ser analisada no início do processo, inclusive antes da sentença, mas o tempo necessário depende de vários fatores, como:
- urgência demonstrada;
- qualidade da documentação;
- necessidade de esclarecimentos;
- eventual manifestação da operadora;
- organização e carga de trabalho do juízo;
- complexidade do caso.
Por isso, não é possível garantir que a decisão será proferida em determinado número de horas ou dias.
Quanto mais bem documentada estiver a urgência, mais fácil será para o juiz compreender a necessidade de análise imediata.
Se a liminar for negada, acabou a possibilidade de conseguir a cirurgia?
Não.
A negativa da tutela de urgência não significa necessariamente que o pedido principal será rejeitado.
Pode acontecer de o juiz entender apenas que, naquele momento inicial, ainda não existem elementos suficientes para uma decisão imediata.
O processo pode continuar normalmente, com produção de outras provas.
Também pode haver situações em que a decisão sobre a tutela seja discutida por meio de recurso.
Por isso, é importante distinguir:
negação da liminar
não significa necessariamente
negação definitiva do direito à cirurgia.
A tutela de urgência é uma decisão provisória, baseada nos elementos disponíveis naquele momento do processo.
A negativa da cirurgia reparadora pelo plano de saúde gera dano moral?
Não necessariamente.
O fato de o plano de saúde negar indevidamente uma cirurgia reparadora não significa, por si só, que haverá automaticamente direito à indenização por dano moral.
Além de verificar se a recusa foi indevida, é necessário analisar quais consequências concretas essa negativa produziu para o paciente.
Pode haver situações em que a controvérsia se limita à interpretação sobre a cobertura do procedimento, sem repercussões relevantes além do próprio descumprimento contratual.
Em outras, porém, a recusa pode agravar uma situação de sofrimento, retardar tratamento necessário ou prolongar problemas físicos e psicológicos já existentes.
É essa diferença que pode ser importante para caracterizar o dano moral.
Quando a negativa pode gerar indenização?
A possibilidade de indenização tende a ganhar maior relevância quando a recusa do plano produz consequências que ultrapassam simples aborrecimento ou contrariedade.
Podem ser considerados, conforme as circunstâncias:
- agravamento do quadro de saúde;
- prolongamento de dores ou limitações;
- manutenção ou piora de dermatites e infecções;
- adiamento injustificado de tratamento necessário;
- agravamento de sofrimento psicológico;
- situação de angústia acentuada;
- demora excessiva na solução do problema;
- descumprimento de decisão judicial;
- outras repercussões concretas sobre a saúde ou a dignidade do paciente.
O ponto importante é demonstrar que a negativa não produziu apenas uma divergência contratual, mas provocou consequências relevantes na vida da pessoa.
Toda negativa abusiva gera dano moral?
Não.
Mesmo quando a recusa de cobertura é considerada indevida, pode ocorrer de o pedido de indenização por dano moral ser rejeitado.
Isso acontece porque são questões diferentes.
Uma coisa é reconhecer que o plano deveria ter autorizado a cirurgia.
Outra é concluir que a negativa provocou dano de natureza moral indenizável.
Por isso, é possível que o paciente obtenha judicialmente a autorização da cirurgia, mas não receba indenização por dano moral.
Como demonstrar que a negativa causou consequências relevantes?
A documentação novamente pode ser importante.
Dependendo da situação, podem ajudar a demonstrar as repercussões da recusa:
- relatórios médicos;
- prontuários;
- fotografias clínicas;
- comprovantes de agravamento de dermatites ou infecções;
- laudos psicológicos ou psiquiátricos;
- registros de atendimentos médicos ocorridos durante a espera;
- documentos que demonstrem demora prolongada do plano;
- protocolos de solicitações reiteradas;
- documentos relativos ao descumprimento de determinação judicial.
É importante, porém, estabelecer uma relação entre essas consequências e a própria negativa ou demora da operadora.
Por exemplo, um paciente já pode apresentar sofrimento psicológico em razão das consequências da grande perda de peso antes mesmo de solicitar a cirurgia.
Nesse caso, a existência anterior do problema psicológico não demonstra, por si só, que a recusa do plano causou dano moral.
Pode ser necessário demonstrar que a negativa agravou essa situação ou produziu um sofrimento adicional relevante.
O sofrimento psicológico causado pelo excesso de pele é suficiente para gerar dano moral?
Não necessariamente.
O sofrimento provocado pelo excesso de pele pode ser importante para demonstrar a própria necessidade reparadora da cirurgia.
Mas isso não significa automaticamente que esse mesmo sofrimento tenha sido causado pela negativa do plano.
Essa distinção é importante.
Imagine uma paciente que já apresentava depressão, retraimento social e insatisfação corporal antes de solicitar a autorização da cirurgia.
Esses elementos podem ajudar a demonstrar que o procedimento não possui finalidade meramente estética.
Entretanto, para atribuir dano moral à operadora, pode ser necessário demonstrar que a recusa agravou ou prolongou de forma relevante aquele sofrimento.
A demora do plano pode ser considerada na análise do dano moral?
Pode.
Quanto maior for o período em que o paciente permanece aguardando injustificadamente um tratamento necessário, maior pode ser a relevância das consequências produzidas pela negativa.
Também podem ser consideradas as providências adotadas pela operadora depois que recebeu os documentos médicos, as justificativas apresentadas e a maneira como respondeu às solicitações do beneficiário.
Em determinados casos, a sucessão de negativas, a demora prolongada ou até o descumprimento de uma decisão judicial podem assumir importância na avaliação das repercussões sofridas pelo paciente.
Existe um valor fixo de indenização por negativa de cirurgia?
Não.
Não existe uma tabela única que determine previamente quanto deverá ser pago.
O valor depende das circunstâncias concretas de cada processo.
Podem ser considerados fatores como:
- gravidade das consequências;
- duração do sofrimento;
- extensão do dano;
- comportamento da operadora;
- eventual agravamento da saúde;
- particularidades do paciente.
Por isso, não é possível afirmar antecipadamente qual será o valor de uma eventual indenização.
O dano moral deve ser o principal objetivo da ação?
Nem sempre.
Em uma situação envolvendo negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica, a questão mais urgente pode ser assegurar a realização do tratamento.
Dependendo do caso, o pedido principal pode ser justamente obrigar o plano a autorizar e custear a cirurgia.
A indenização por dano moral constitui uma discussão adicional, que dependerá das repercussões concretas da negativa.
Por isso, é importante separar duas perguntas:
O plano deve custear a cirurgia?
e
A forma como o plano negou ou retardou o tratamento causou dano moral indenizável?
As respostas podem ser diferentes conforme as circunstâncias de cada caso.
